{"id":16837,"date":"2023-05-17T17:26:52","date_gmt":"2023-05-17T20:26:52","guid":{"rendered":"https:\/\/obeabadosertao.com.br\/portal\/?p=16837"},"modified":"2023-05-15T21:28:41","modified_gmt":"2023-05-16T00:28:41","slug":"plano-de-saude-nao-tem-obrigacao-de-reembolsar-despesas-medico-hospitalares-em-clinica-particular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/obeabadosertao.com.br\/portal\/2023\/05\/17\/plano-de-saude-nao-tem-obrigacao-de-reembolsar-despesas-medico-hospitalares-em-clinica-particular\/","title":{"rendered":"Plano de sa\u00fade n\u00e3o tem obriga\u00e7\u00e3o de reembolsar despesas m\u00e9dico-hospitalares em cl\u00ednica particular"},"content":{"rendered":"
Tempo de leitura: 4 minutos<\/div>

A 3\u00aa Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a decidiu, por unanimidade, que n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel a cess\u00e3o de direitos de reembolso das despesas m\u00e9dico-hospitalares em favor de cl\u00ednica particular\u00a0n\u00e3o conveniada \u00e0 operadora do plano de sa\u00fade, que prestou atendimento aos segurados sem exigir pagamento.<\/p>\n

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Uma cl\u00ednica e um laborat\u00f3rio particulares captavam pacientes anunciando que atendiam por todos os conv\u00eanios m\u00e9dicos.<\/p>\n

Segundo o processo, ao chegarem nos estabelecimentos, os pacientes eram informados de que os atendimentos e os exames eram feitos na modalidade particular, mediante reembolso a ser solicitado pelas pr\u00f3prias empresas \u00e0s operadoras de planos de sa\u00fade.<\/p>\n

N\u00e3o se exigia que os pacientes pagassem para depois requererem o reembolso \u00e0s operadoras.<\/p>\n

Para o TJ-SP, n\u00e3o houve ilegalidade em cess\u00e3o de direitos<\/strong><\/span><\/h3>\n

Diante de uma s\u00e9rie de solicita\u00e7\u00f5es de reembolso de despesas m\u00e9dicas, uma operadora de plano de sa\u00fade ajuizou a\u00e7\u00e3o contra as duas empresas buscando obrig\u00e1-las a veicular na m\u00eddia a informa\u00e7\u00e3o de que prestavam apenas servi\u00e7os particulares.<\/p>\n

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Al\u00e9m disso, a operadora pediu que a cl\u00ednica e o laborat\u00f3rio fossem proibidos de pedir reembolso em nome de seus pacientes.<\/p>\n

O Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo negou provimento aos pedidos, sob o fundamento de que n\u00e3o haveria ilegalidade na cess\u00e3o dos direitos de reembolso para a prestadora de servi\u00e7o, pois a operadora teria que reembolsar, de qualquer forma, os valores correspondentes, observados os limites contratuais.<\/p>\n

Reembolso exige pagamento do servi\u00e7o pelo benefici\u00e1rio <\/strong><\/span><\/h3>\n

O relator do recurso, ministro Marco Aur\u00e9lio Bellizze, observou que, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656\/1998, a operadora de plano de sa\u00fade \u00e9 obrigada a proceder ao reembolso nos casos de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia ou quando n\u00e3o for poss\u00edvel a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os pr\u00f3prios, contratados, credenciados ou referenciados por ela.<\/p>\n

O magistrado destacou que, segundo o referido dispositivo legal, o reembolso dever\u00e1 ser realizado nos limites das obriga\u00e7\u00f5es contratuais e de acordo com as despesas efetuadas pelo benefici\u00e1rio.<\/p>\n

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Marco Aur\u00e9lio Bellizze Oliveira – Ministro do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ)<\/em><\/strong><\/span><\/h5>\n

“O direito ao reembolso depende, por pressuposto l\u00f3gico, que o benefici\u00e1rio do plano de sa\u00fade tenha, efetivamente, desembolsado valores com a assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, sendo imprescind\u00edvel, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais, como a comprova\u00e7\u00e3o de que se tratava de caso de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia ou que n\u00e3o foi poss\u00edvel a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os pr\u00f3prios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras<\/em>“, declarou o ministro.<\/p>\n

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Assim, segundo Bellizze, s\u00f3 haver\u00e1 a aquisi\u00e7\u00e3o do direito ao reembolso se o benefici\u00e1rio do plano desembolsar algum valor a t\u00edtulo de despesas m\u00e9dicas, de modo que a transfer\u00eancia do direito de reembolso, no caso dos autos, se mostra incab\u00edvel, pois os pacientes tinham apenas uma expectativa de direito.<\/p>\n

Para ele, o termo de cess\u00e3o de direitos firmado entre as duas empresas e os clientes da operadora “operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito<\/em>“.<\/p>\n

N\u00e3o h\u00e1 regulamenta\u00e7\u00e3o da ANS sobre procedimento<\/strong><\/span><\/h3>\n

O magistrado tamb\u00e9m ressaltou que o argumento de que o procedimento adotado pelos estabelecimentos de sa\u00fade facilitaria o pagamento dos servi\u00e7os m\u00e9dicos pelos respectivos segurados n\u00e3o pode servir de justificativa para desvirtuar a cobertura securit\u00e1ria prevista em lei.<\/p>\n

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O relator apontou que, embora esse mercado seja altamente regulado pelo poder p\u00fablico, n\u00e3o h\u00e1 nenhuma permiss\u00e3o ou regulamenta\u00e7\u00e3o da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Complementar (ANS) acerca do procedimento das empresas, n\u00e3o sendo razo\u00e1vel que cl\u00ednicas e laborat\u00f3rios n\u00e3o credenciados criem uma nova forma de reembolso, em completo desvirtuamento da pr\u00f3pria l\u00f3gica do sistema preconizado na Lei 9.656\/1998.<\/p>\n

“Na pr\u00e1tica, o benefici\u00e1rio, ao ser informado que poder\u00e1 realizar o servi\u00e7o m\u00e9dico sem ter que desembolsar qualquer quantia, mas apenas assinar um contrato cedendo o direito ao reembolso do que for cobrado, acaba n\u00e3o se opondo ao que lhe \u00e9 solicitado pela prestadora de servi\u00e7o, concedendo verdadeira ‘carta branca’ para que as cl\u00ednicas ou laborat\u00f3rios solicitem quaisquer exames e consultas e pelo valor m\u00e1ximo da tabela de reembolso do plano de sa\u00fade<\/em>“, concluiu Bellizze ao dar provimento ao recurso especial da operadora.<\/p>\n

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Dyna Hoffmann Assi Guerra – Advogada em Vit\u00f3ria, Esp\u00edrito Santo.<\/strong><\/span><\/h5>\n

A advogada Dyna Hoffmann Assi Guerra, CEO e s\u00f3cia da \u00e1rea C\u00edvel e de Consumidor do escrit\u00f3rio SGMP Advogados, afirma que “o desconhecimento de como funcionam as operadoras de sa\u00fade e das resolu\u00e7\u00f5es que regulam suas atividades levam a muitas decis\u00f5es equivocadas que comprometem o equil\u00edbrio econ\u00f4mico-financeiro dos planos por elas administrados<\/em>“. Por\u00e9m, de acordo com ela, esse n\u00e3o \u00e9 o caso da decis\u00e3o do STJ.<\/p>\n

“O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada \u00e9 regulado pelo art. 12 da Lei 9.656\/1998, Lei dos Planos de Sa\u00fade e prev\u00ea expressamente que estes (reembolsos) dever\u00e3o ser feitos em casos de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia ou quando n\u00e3o for poss\u00edvel a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os pr\u00f3prios, contratados, credenciados ou referenciados por ela, sempre nos limites das obriga\u00e7\u00f5es contratuais e de acordo com as despesas efetuadas pelo benefici\u00e1rio<\/em>“, explica a advogada. “Acertado o ac\u00f3rd\u00e3o proferido, pois n\u00e3o pode haver reembolso sem desembolso, assim como n\u00e3o pode ser criada modalidade de reembolso em desrespeito ao que prev\u00ea a Lei de Planos de Sa\u00fade e sem a chancela da ANS<\/em>“.<\/p>\n

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    \n
  • Com informa\u00e7\u00f5es da assessoria de imprensa do STJ.<\/em><\/li>\n
  • REsp 1.959.929<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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